国家基层糖尿病防治管理指南(2022)

医学营养MNT 2022-03-16 23:15

近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，基层糖尿病防治任务艰巨。《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》是在2018年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行的更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。关于糖尿病的药物治疗，指南主要提出以下内容。

启动药物治疗的时机

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗。

药物治疗的注意事项

1.在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。

2.不同类型的药物可联用。同一类药物应避免同时使用。

3.在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。

4.降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。

5.药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。

降糖药物的选择

基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物禁忌证以药品说明书为准。

1.二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。

药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。

主要不良反应：胃肠道反应。

严重不良反应：乳酸性酸中毒。

禁忌证：双胍类药物禁用于肾功能不全［血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）<45 ml·min-1·1.73m-2］、肝功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，且多饮水，在检查完至少48 h且复查肾功能无恶化后可继续用药。

2.胰岛素促泌剂：包括磺脲类和格列奈类药物。

药理作用：促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。

主要不良反应：低血糖和体重增加。

禁忌证：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒/糖尿病高渗状态、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。

3. α-糖苷酶抑制剂

药理作用：延缓碳水化合物在小肠上部的吸收。

主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气增多等。

禁忌证：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、糖尿病伴酮症酸中毒/糖尿病高渗状态、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏者等。

4.噻唑烷二酮类（TZDs）

药理作用：增加机体对胰岛素作用的敏感性。

主要不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。

禁忌证：有心力衰竭［纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级（即心脏病患者的体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动可引起心悸、气喘、呼吸困难等心力衰竭症状）及Ⅱ级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。

5.二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）

药理作用：通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）减少胰高糖素样肽-1（GLP-1）在体内失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。

主要不良反应：总体不良反应发生率低。可能出现超敏反应、头痛、上呼吸道感染等。

禁忌证：对该类药物过敏者。

6. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）

药理作用：抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。

主要不良反应：泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括酮症酸中毒等。

禁忌证：对该类药物有严重过敏反应者；重度肾功能损害、终末期肾病或需要透析的患者等。eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2的老年糖尿病患者不建议为改善血糖启用SGLT-2i, 已用药者需按说明书减量，eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2者停用。

7. 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

药理作用：通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食欲等。

主要不良反应：胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。

禁忌证：对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者、有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病（MEN2）患者等。

8.胰岛素：胰岛素治疗是控制高血糖的重要方法。

分类：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物和双胰岛素类似物。

胰岛素的起始治疗：2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素皮下注射，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。

对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗或及时转诊。

药物治疗方案

注：本图是根据药物疗效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径。

图2 基层2型糖尿病患者降糖治疗路径

2型糖尿病的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；如三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。

以上内容摘自：中华医学会糖尿病学分会, 国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理指南（2022） [J] . 中华内科杂志, 2022, 61(3) : 249-262.