【医学争论】甲状腺微小乳头状癌，是否存在“过度治疗”

甲状腺癌发病趋势呈全球化剧增，引起了社会对甲状腺癌的广泛关注。研究表明，甲状腺超声发现甲状腺结节的检出率可达20%-76%,其中5%~15%为甲状腺癌。

有人认为，甲状腺微小乳头状癌恶性程度低、发展缓慢，手术是过度治疗。

下面我们一起来看看专家们的建议

1、甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的诊断

（1）世界卫生组织（WHO）的定义，甲状腺微小癌是指肿瘤最大径≤10mm的甲状腺乳头状癌，约占甲状腺癌新发病例的50%以上。

（2）国内甲状腺微小癌的诊断标准，认为直径≥5mm可进行超声引导下细针穿刺活检（FNAB）穿刺活检。推荐联合BRAF、TERT、RAS、RET/PTC等基因检测，提高穿刺阳性率。

2、甲状腺微小乳头状癌（PTMC），是否需要立即手术？

日本学者提出观察理论，不建议立即手术治疗，理由:

1）尸检中PTMC的检出率高达2.3%-5.2%,而临床发现的PTMC的发病率仅有1/10000,甲状腺微小乳头状癌的患病率相距尸检检出率相差甚远,提示可能存在大量的临床无害性PTMC。

2）PTMC发病率高的主要原因是甲状腺彩超发现了原本可与患者相安无事的无害性PTMC被检出，对这部分PTMC手术治疗有过度之嫌。

3）2015版《美国甲状腺癌诊治指南》，将FNAC的结节最大直径最低值由0.5cm提高至1cm，而1cm以下的可疑结节，如无甲状腺外侵犯或超声可疑淋巴结转移，不推荐行FNAB；对于极低危癌（如无临床转移或局部侵袭且细胞学未提示高危亚型），考虑以监测策略作为立即手术的另外选择。

4）我国《PIMC诊断与治疗中国专家共识（2016版）》对于低危的PTMC患者，推荐严格选择适应症，充分结合随访条件与患者意愿的情况下，可考虑密切观察。

适应证:①肿瘤直径<5mm；②非病理学高危亚型PTMC；③无远处转移或淋巴结转移;④肿瘤生长远离甲状腺被膜且无周围组织侵犯征象;⑤无甲状腺癌家族史;⑥青少年或童年时期无颈部放射暴露史;⑦患者理解并可以积极配合。同时具备前6项者属于低危PTMC,以上所有条件均满足的患者建议密切观察。

3、低危甲状腺微小乳头状癌（PTMC）密切观察策略，什么时候需要手术治疗？

观察策略需要颈部超声检查定期监测。《共识（2016版）》，出现以下情况，应转为手术治疗:①肿瘤在原有基础上直径增大超过3mm；②有临床淋巴结转移证据;③患者因故改变观察策略，要求手术。

4、甲状腺微小乳头状癌（PTMC），什么时候需要立即手术？

大部分PTMC预后较为乐观，但仍有转移、复发的风险。PTMC不是早期癌,也不等同于低危癌。

我国《共识（2016版）》手术适应证:①有甲状腺癌家族史的PTMC患者;②幼年时期曾有颈部射线暴露史;③高度怀疑或已确定有颈淋巴结转移甚至远处转移的患者;④有癌灶侵犯邻近组织的证据，如气管、食管或喉返神经等;⑤高细胞亚型、实体/岛状型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型、弥漫硬化型等病理学高危亚型；⑥穿刺标本检测BRAF基因突变阳性;⑦半年内癌肿直径增大>3mm者。对于符合以上任一条高危因素的PTMC患者均应行手术治疗。

对于PTMC手术治疗的相对适应证如下:①癌灶直径≥6mm;②双侧癌或多灶癌;③患者对保守治疗顾虑大,要求手术治疗;④检测促甲状腺素（TSH）水平持续高于正常,提示肿瘤生长活跃。

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是否需要立即手术，是有严格标准的。结合患者自身意愿情况，对于低危的甲状腺微小乳头状癌可以不立即手术，进行密切观察，一旦发现有进展的情况下，需要立即手术。