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导读作者:doctor_cancer本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。1前言食管癌是我国的高发恶性肿瘤,发病率和病死率分居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用,对于可手术食管癌,新辅助放化疗后手术是标准治疗方案;对于不可手术食管癌,根治性放化疗是唯一根治性方案;术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率¹⁻³。1治疗原则分期治疗原则cTis-T1a N0(1) 内镜下黏膜切除术(EMR)或黏膜剥离术(ESD)(I级推荐)cT1b-T2c N+、cT3-T4a anyN(1) 鳞癌患者推荐新辅助放化疗(I级推荐,1A类证据),颈段及拒绝手术者性根治性同步放化疗(I级推荐,1A类证据)(2) 腺癌患者推荐新辅助放化疗(I级推荐,1A类证据),也可行新辅助化疗(I级推荐)(3) 新辅助放化疗术后未达pCR 者,推荐纳武利尤单抗辅助治疗(II级推荐,1A类证据)(4) 手术时机是新辅助放化疗结束后6-8周,或新辅助化疗结束后3-6周cT4b anyN(1) PS评分0-1分者,推荐根治性同步放化疗(I级推荐,1A类证据)(2) PS评分2分者,推荐最佳支持治疗量或对照处理疗(I级推荐)、单纯化疗或姑息性放疗(II级推荐,2BB类证据)(3) 70岁以上的老年患者不能耐受同步双药放化疗者,推荐同步单药替吉奥联合放疗(I级推荐,1A类证据)术后(1) 对于鳞癌,未行新辅助治疗的术后高危患者(pT4a、N+),可考虑辅助放化疗,PT3N0仅需放疗(I级推荐)。(2) 对于腺癌,未行新辅助治疗的淋巴结阴性者可定期监测(I级推荐,1A类证据),但高危pT2(存在低分化、脉管癌栓、神经侵犯、<50岁中的任一项)、pT3-4a期可行氟尿嘧啶为基础的化放疗(II级推荐,2B类证据);淋巴结阳性者,建议行氟尿嘧啶为基础的术后化疗(I级推荐,1A类证据)或放化疗(I级推荐)1放疗适应症放疗模式适应症新辅助放化疗(1) cT1b-T2c N+、cT3-T4a anyN非颈段食管鳞癌、腺癌根治性放化疗/放疗(1) cT1b-T2c N+、cT3-T4a anyN颈段食管鳞癌(2) cT4b anyN(3) 胸段食管癌仅伴锁骨上或腹膜后淋巴结转移术后放化疗(1) 鳞癌,未接受过术前放化疗的R1、R2切除者,R0切除的pT3-4a或N+者(其中PT3N0者仅需放疗)(2) 腺癌,未接受过术前放化疗的R1、R2切除者,R0切除的pT3-4a或高危pT2N0或N+者姑息放疗(1) 晚期病变化疗后转移病灶缩小或稳定,可考虑原发灶放疗(2) 存在较为广泛的多站淋巴结转移,无法行根治性放疗者(3) 远处转移引起临床症状者(4) 晚期患者为解决食管梗阻,改善营养状况者(5) 食管癌根治性治疗后部分未控、复发者备注:高危pT2(存在低分化、脉管癌栓、神经侵犯、<......
作者:doctor_cancer
本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。
1
前言
食管癌是我国的高发恶性肿瘤,发病率和病死率分居第六和第四位。放疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用,对于可手术食管癌,新辅助放化疗后手术是标准治疗方案;对于不可手术食管癌,根治性放化疗是唯一根治性方案;术后辅助放疗对于经过选择的病例可提高局部控制率和生存率¹⁻³。
1
治疗原则
分期
治疗原则
cTis-T1a N0
(1) 内镜下黏膜切除术(EMR)或黏膜剥离术(ESD)(I级推荐)
cT1b-T2c N+、cT3-T4a anyN
(1) 鳞癌患者推荐新辅助放化疗(I级推荐,1A类证据),颈段及拒绝手术者性根治性同步放化疗(I级推荐,1A类证据)
(2) 腺癌患者推荐新辅助放化疗(I级推荐,1A类证据),也可行新辅助化疗(I级推荐)
(3) 新辅助放化疗术后未达pCR 者,推荐纳武利尤单抗辅助治疗(II级推荐,1A类证据)
(4) 手术时机是新辅助放化疗结束后6-8周,或新辅助化疗结束后3-6周
cT4b anyN
(1) PS评分0-1分者,推荐根治性同步放化疗(I级推荐,1A类证据)
(2) PS评分2分者,推荐最佳支持治疗量或对照处理疗(I级推荐)、单纯化疗或姑息性放疗(II级推荐,2BB类证据)
(3) 70岁以上的老年患者不能耐受同步双药放化疗者,推荐同步单药替吉奥联合放疗(I级推荐,1A类证据)
术后
(1) 对于鳞癌,未行新辅助治疗的术后高危患者(pT4a、N+),可考虑辅助放化疗,PT3N0仅需放疗(I级推荐)。
(2) 对于腺癌,未行新辅助治疗的淋巴结阴性者可定期监测(I级推荐,1A类证据),但高危pT2(存在低分化、脉管癌栓、神经侵犯、<50岁中的任一项)、pT3-4a期可行氟尿嘧啶为基础的化放疗(II级推荐,2B类证据);淋巴结阳性者,建议行氟尿嘧啶为基础的术后化疗(I级推荐,1A类证据)或放化疗(I级推荐)
1
放疗适应症
放疗模式
适应症
新辅助放化疗
(1) cT1b-T2c N+、cT3-T4a anyN非颈段食管鳞癌、腺癌
根治性放化疗/放疗
(1) cT1b-T2c N+、cT3-T4a anyN颈段食管鳞癌
(2) cT4b anyN
(3) 胸段食管癌仅伴锁骨上或腹膜后淋巴结转移
术后放化疗
(1) 鳞癌,未接受过术前放化疗的R1、R2切除者,R0切除的pT3-4a或N+者(其中PT3N0者仅需放疗)
(2) 腺癌,未接受过术前放化疗的R1、R2切除者,R0切除的pT3-4a或高危pT2N0或N+者
姑息放疗
(1) 晚期病变化疗后转移病灶缩小或稳定,可考虑原发灶放疗
(2) 存在较为广泛的多站淋巴结转移,无法行根治性放疗者
(3) 远处转移引起临床症状者
(4) 晚期患者为解决食管梗阻,改善营养状况者
(5) 食管癌根治性治疗后部分未控、复发者
备注:高危pT2(存在低分化、脉管癌栓、神经侵犯、<50岁中的任一项)
靶区勾画
根治性放(化)疗
根治性放疗推荐选择野照射(ENI),但越来越多的证据支持基于现代影像的累及野照射(IFI)。对于靶区范围过大,或患者PS评分较差、病期较晚、心肺功能不能耐受者,推荐累及野照射(IFI)。
(1) 选择野照射(ENI):除食管原发病灶和转移淋巴结区外,还需包括淋巴结转移率较高的相应淋巴结引流区。
(2) 累及野照射(IFI):CTV定义为GTV上下外放3cm,前后、左右均外放5mm,GTVn各方向均外放5mm。
靶区名称
定义
GTVp
临床及食管内镜结合影像学可见的原发肿瘤范围(参照食道造影、胸部CT、胃镜、内镜超声、PET-CT等)
GTVn
转移淋巴结的定义:穿刺证实为转,CT影像学上短径≥1cm(食管旁、气管食管旁沟≥5mm),PET-CT的SUV值高的淋巴结,淋巴结有明显坏死、环形强化、偏心钙化、强化程度与原发灶相似
CTVt
GTVt上下外放3cm,前后、左右均外放5mm
CTVn
GTVn各方向均外放5mm
CTV (AJCC 8th)
颈段/胸上段:1(锁骨上、下颈部淋巴引流区)、2、4、7区淋巴引流区,颈段可不包括7区
胸中段:1、2、4、7、部分 8 淋巴结引流区。因中段食管癌腹腔淋巴结转移概率亦比较高,部分患者可能需要照射 15、16、17 甚至是20区
胸下段:7、8、15、16、17、20 淋巴结引流区,部分患者可能需要包括 18、19区的近端
CTV (JES 11th)
颈段:双侧101、双侧102、双侧104、105、106rec组
胸上段:双侧101、双侧104、105、106、部分108组
胸中段:双侧101、双侧104、105、106、107、108、部分110、腹部1、2、3、7组
胸下段:107、108、部分110、腹部1、2、3、7组
备注:AJCC(美国癌症联合会),JES(日本食管疾病协会)
新辅助放(化)疗
目前尚无专门针对新辅助放化疗的放疗靶区规定,建议依据根治性放疗累及野照射(IFI)原则。勾画靶区时需考虑后续手术切除时吻合口的位置,应尽量避免吻合口位于照射野内,从而降低吻合口瘘的发生率。
术后放疗
NCCN指南不推荐食管鳞癌根治术后辅助治疗,但根据国家上特别是国内大宗病例报道的复发率、前瞻性分层研究和大样本病例的回顾性分析结果,对于淋巴结阳性和(或)pT3-4aN0期食管癌、高危pT2N0腺癌,推荐性术后放疗或放化疗。
靶区名称
定义
CTV
(1) 双侧锁骨上区及上纵膈区,即104、105、106、107组。
(2) 如果下段食管癌且淋巴结转移≥3枚,包括104、105、106、107组及腹部1、2、3、7组。
(3) 如果胸上段食管癌或上切缘≤3cm,建议包括吻合口(2B证据)
备注:104(锁骨上淋巴结)、105(胸上段食管旁淋巴结)、106(胸段气管旁淋巴结)、107(隆突下淋巴结)、腹部1(贲门右淋巴结)、2(贲门左淋巴结)、3(胃小弯淋巴结)、7(胃左动脉淋巴结)
定位体位及范围
(1) 颈段和食管上段(1/3):头颈肩热塑膜固定,双手置体侧。
(2) 中段(1/3)、下段(1/3)和GEJ肿瘤,热塑膜或负压真空垫固定,双手抱头,肿瘤侵犯贲门定位前口服300ml水。
(3) 建议患者在模拟和治疗前禁食2小时,但药物和小口清水除外。
(4) CT定位,建议层厚3-5mm,优选3mm,优选强化CT定位。
放疗剂量
放疗类型
处方剂量
新辅助放化疗
PTV 40~50Gy/1.8~2.0Gy
根治性同步放化疗
PTV 50-60Gy/1.8~2.0Gy
单纯放疗
PTV 60-70Gy/1.8~2.0Gy
术后放疗
R0:PTV 45~50Gy/1.8~2.0Gy
R1/R2:PTV 50-60Gy/1.8~2.0Gy
备注:前瞻性研究显示标准剂量与高剂量根治性放疗组的局部控制率、生存率差异无统计学意义。
危及器官限量
器官
放疗剂量限量
双肺
Dmean≤14-16Gy,V20≤28%,V30≤20%,同步放化疗V20≤25%
心脏
V30≤40%,V40≤30%
脊髓
Dmax≤45Gy
Dmax≤55-60Gy,V40≤40%
小肠
Dmax≤55Gy,V40≤40%
双肾
V20≤30%
V30≤30%
来源于 食管癌诊疗指南(2022年版)
主要放疗不良反应
不良反应
描述
放射性食管炎
放疗2-3周时,多数患者会出现放射性食管炎,主要表现为吞咽困难,进食梗阻感加重,胸骨后烧灼感,少数极重者可能出现食管穿孔(穿孔高危因素:溃疡型肿物,肿瘤坏死明显合并侵犯气管、深溃疡,侵犯大血管)。治疗原则为消炎、止痛、修复受损的食管黏膜及营养支持治疗。
放射性肺炎
通常发生于放疗开始后的3个月内,主要表现为发热(多为低热)、咳嗽(多为刺激性干咳)、胸痛和呼吸困难等,严重者常因呼吸困难而死亡。胸部CT检查示与照射范围一致的弥漫性片状密度增高影或条索样改变,且不按肺野或肺段等解剖结构分布。外周血中性粒细胞无明显增高。治疗上应尽早、足量、足疗程使用糖皮质激素,临床症状明显好转后逐渐减量至停用。合并感染时,合理使用抗生素,并采用止咳祛痰、吸氧等对症处理。放射性肺炎重在预防,主要是精确勾画靶区,优化放疗计划,尽量降低正常肺组织受照剂量和体积。
放射性心脏损伤
主要包括无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心律失常、心包炎、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭,甚至猝死。放射性心脏损伤缺少有效、特异的治疗方案,可使用他汀类药物、ACEI、阿司匹林等。
化疗方案
铂类和氟尿嘧啶类是常用药物,依据病情需要或毒性,氟尿嘧啶与卡培他滨、替吉奥可互换(含伊立替康的方案中,氟尿嘧啶不能换为卡培他滨)。顺铂与卡铂、奈达铂、奥沙利铂可互换,紫杉醇类与紫杉醇脂质体可互换。
常用同步放化疗方案:
PC:紫杉醇50mg/㎡ d1+卡铂AUC=2 d1 qw
PF:顺铂 75-100mg/㎡ d1+5-Fu 750-1000mg/㎡ d1-4 civ q28d
附1:食管癌分段
解剖名称
食管部位
解剖边界
门齿距
颈部
颈段
下咽至胸骨切迹
15-20cm
胸部
上段
胸骨切迹至奇静脉弓下缘
20-25cm
中段
奇静脉弓下缘至下肺静脉
25-30cm
下段
下肺静脉至食管胃交界
30-40cm
腹部
食管胃交界
贲门近端5cm内侵及食管胃交界和下段食管
40-42cm
审校:Babel
排版:Babel
执行:Babel
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